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Prüfung und Regress

Informationen zu Prüfung, Regress und Praxisbesonderheiten

Grundlagen

Prüfvereinbarung Primar- und Ersatzkassen: Die Prüfvereinbarung  zum Download als PDF 

Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen nach § 106a Abs. 2 SGB V (durch die KV) sowie nach § 106a Abs. 3 SGB V (durch die Krankenkassen):
Die Richtlinien zur Plausibilitätsprüfung(PDF zum Download) wurden im Heft 38 des Dt. Ärzteblattes vom 17. September 2004 veröffentlicht und sind am 1. April 2005 in Kraft getreten.

  

 

Urteil des Bundessozialgerichts zur Richtgrößenprüfung 

Wurde eine wirksame Vereinbarung erst während eines Jahres veröffentlicht, ist nach dem Urteil des Bundessozialgerichts die Prüfung hinfällig, Quelle: Ärzte-Zeitung vom 4. November 2005

Die Richtgrößenvereinbarungen, in denen die Kassen und KVen die wertmäßige Höhe der Arzneimittelverschreibung festlegen, die ein Arzt maximal im Jahr im Jahr auf Kassenrezept verordnen darf, sollen laut Gesetz vor Jahresbeginn veröffentlicht und somit wirksam werden. Wird die Vereinbarung jedoch erst im zu einem späteren Termin im Laufe des Jahres ausgehandelt und veröffentlicht, so kann diese nicht für das Jahr als Prüfgrundlage gelten.
Dies hat das Bundessozialgericht in einem Urteil am 2. November 2005 entschieden.

Hintergrund des Urteils war der vorliegende Fall aus Berlin. Dort sollte die Richtgrößenprüfung ab 1998 verbindlich sein. Die Vereinbarung wurde allerdings erst im April 1998 getroffen und im Juli des Jahres veröffentlicht. Das BSG vertrat zu der als Leitfall herangezogene Klage die Auffassung, es habe daher für das erste halbe Jahr keine wirksame Prüfgrundlage gegeben.

Grundsätzlich ist die Richtgrößenprüfung damit nicht hinfällig, denn die seit 1998 getroffenen Vereinbarungen gelten in der Regel weiter, bis eine Folgevereinbarung getroffen worden ist. Auch solche fortgeltenden Vereinbarungen des Vorjahres können nach dem Urteil des Bundessozialgerichtes (Aktenzeichen B 6 KA 63/04 R) also eine geeignete Prüfgröße sein.

Die Richtgrößenvereinbarungen sollen die Steuerung des Verordnungsverhaltens zum Ziel haben, so das BGS in seiner Begründung. Die Vereinbarung könne daher erst nach der Veröffentlichung der Richtgrößen und nur für die Zukunft Wirksamkeit entfalten.

Die bestehenden Einwände gegen die elektronische Datenübermittlung der Verordnungen akzeptierte das BGS nicht. Zur Begründung hieß es, dass es bei jährlich über 500 Milionen Rezepten mit über 700 Millionen Einzelverordnungen unrealistisch sei, für jeden einzelfall das Original oder eine Kopie als Nachweis zu verlangen. Die KV müsse nur neu prüfen, wenn ein Arzt einen Fehler

 

 Informationen zu Praxisbesonderheiten

Meldungen über Praxisbesonderheiten erst bei einem eingeleiteten Prüfverfahren einreichen

 

Im Arznei- und Heilmittelbereich werden Wirtschaftlichkeitsprüfungen auf Basis der Richtgrößen/des Richtgrößenvolumens durchgeführt. Überschreitet eine Praxis ihr Richtgrößenvolumen bei den Arznei-/Heilmitteln eines gesamten Jahres um mehr als 25 %, wird eine Richtgrößenprüfung eingeleitet. Führen Praxisbesonderheiten, wie beispielsweise sehr teure Behandlungsfälle, nicht zu einer Reduzierung des Überschreitungsvolumens auf unter 25 %, droht ein Richtgrößenregress.

Aus diesem Grund wurden von den niedergelassenen Vertragsärzten seit vielen Jahren Praxisbesonderheiten meist in der Form der sogenannten "grünen Zettel" als "Vorsorgliche Meldungen" an die KV Hessen bzw. die Prüfgremien weitergeleitet.

Dieses Verfahren - die vorsorgliche Meldung der Praxisbesonderheit als Papiermeldung - ist seit dem 01.01.2010 nicht mehr möglich. Dafür gibt es zwei Gründe: Die Archivierung und Verwaltung bzw. ggf. Sichtung dieser gemeldeten Praxisbesonderheiten ist aufgrund des riesigen Umfangs der vorhandenen und immer wieder eintreffenden Meldungen nicht mehr praktikabel. Zum anderen hat die Prüfstelle Hessen mittlerweile die Möglichkeit, die Verordnungen im Arznei- und Heilmittelbereich der Ärzte über eine Datenbank einzusehen und kann damit Praxisbesonderheiten erkennen. Diese Vorab-Prüfung führt dazu, dass mehr als 80 % der Prüfanträge der Krankenkassen hinfällig werden, da besondere Verordnungen die Richtgrößenüberschreitung erklären bzw. auf unter 25 % reduzieren. In diesen Fällen erhält der Arzt keinerlei Kenntnis von dem Prüfantrag der Krankenkassen.

Zeigen die Verordnungen in der Vorab-Prüfung für die Prüfstelle Hessen keine Praxisbesonderheiten und wird die Richtgrößenüberschreitung von mehr als 25 % nicht auf unter 25 % reduziert, schreibt die Prüfstelle Hessen die Praxen an und bittet sie, die vorliegenden Praxisbesonderheiten der Prüfstelle zu melden. Dies führt dann dazu, dass in mehr als 50 % dieser Fälle die Praxisbesonderheiten die Richtgrößenüberschreitung erklären und es erfolgt kein Regress.

Die niedergelassenen Vertragsärzte sollten ihre Praxisbesonderheiten genauso wie bisher dokumentieren. Vorsorgliche Meldungen über Praxisbesonderheiten werden aber nicht mehr vorab an die KV Hessen bzw. die Prüfstelle Hessen gesendet oder mit der Honorar-Abrechnung eingereicht. Erst dann, wenn der Arzt in ein Richtgrößenverfahren geraten ist, wird die Prüfstelle Hessen nach Praxisbesonderheiten fragen. Die betroffene Praxis nennt dann in einer Stellungnahme gezielt ihre Praxisbesonderheiten.


Ansprechpartner:

KV Hessen, Pharmakotherapie, Tel. (0 69) 79 502-390

 

 

 

 

 

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27.08.2013
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