Nach obenZur Suche

Liebe Mitglieder, wir gestalten Veränderungen in der vertragsärztlichen und -therapeutischen Versorgung von Anfang an mit. Dabei treten wir als Ihr moderner Dienstleister und Partner im Gesundheitswesen auch außerhalb des Kollektivvertrags auf.

Michael Fellinghauer,
Teamleiter Abrechnung Sonderverträge

KVH|Sammelkorb aufrufen  Sammelkorb für Downloads:

Ihre gesammelten Downloads können Sie jetzt komfortabel mit einem Klick herunterladen.

Sie haben noch keine Downloads gesammelt.

Wartungsarbeiten Internetseiten

Mittwoch, den 13.12.2017, von 11:30 bis 12:30 Uhr

Mehr
Online-Abrechnung mit KV-SafeNet

Praxisbörse

Sie möchten sich als Vertragsarzt oder -Psychotherapeut niederlassen? Oder suchen einen Nachfolger für Ihre Praxis? Unsere Praxisbörse bringt Sie zusammen!

Mehr

Vergütung und Honorarverteilung

Honorarverteilung – so funktioniert‘s

03.07.2017

Honorarverteilung ist ein oft gehörter Begriff im Berufsleben eines niedergelassenen Arztes / Psychotherapeuten. Doch was steckt eigentlich dahinter? Die Erklärung möchten wir Ihnen gerne im Folgenden liefern. Neu: Download Steuerung Leistungen am Ende der Seite

Um zu verstehen, wie das Honorar in Hessen verteilt wird, muss man sich zunächst mit den gesetzlichen Normen und den regionalen Verträgen befassen. Die Systematik, der von den gesetzlichen Krankenkassen für die vertragsärztliche Versorgung ihrer Versicherten zu entrichtenden Zahlungen an die Kassenärztlichen Vereinigungen, ist insbesondere im § 87a SGB V sowie den ergänzenden Beschlüssen des Bewertungsausschusses geregelt.

Die vertragsärztliche Versorgung für die gesetzlich Krankenversicherten umfasst alle in § 73 Absatz 2 SGB V genannten Leistungen.
Nach Maßgabe der regional geschlossenen Gesamtverträge entrichten die Krankenkassen eine Gesamtvergütung mit befreiender Wirkung an die Kassenärztliche Vereinigung (§ 85 SGB V). Die Gesamtvergütung umfasst die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten mit Wohnort im Bezirk der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung (KV).

Die Abrechnung, der im Rahmen der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung erbrachten Leistungen, erfolgt nach dem Leistungsverzeichnis und den Abrechnungsbestimmungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) sowie regionalen Sondervereinbarungen, die individuell zwischen der KV Hessen und den hessischen Krankenkassenverbänden getroffen werden.

Gesamtvergütung

Die KV Hessen erhält für jeden Versicherten einer gesetzlichen Krankenkasse, der seinen Wohnsitz in Hessen hat (Wohnortprinzip), eine Gesamtvergütung (GV). Die Gesamtvergütung setzt sich aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) und der extrabudgetären Gesamtvergütung (EGV) zusammen. 
Details zur Höhe der Gesamtvergütung und der Abgrenzung zwischen extrabudgetär oder budgetiert zu vergütenden Leistungen regelt jede KV auf regionaler Ebene mit den Krankenkassen bzw. deren Landesverbänden in den Honorarverträgen. 

Extrabudgetäre Gesamtvergütung 

Die Leistungen des EBM bzw. der (regionalen) Sondervereinbarungen, die der EGV zugeordnet sind, unterliegen keiner Mengenbegrenzung. 
Im Bereich der KV Hessen werden u.a. folgende Leistungen extrabudgetär vergütet (TOP 10): 

  • Ambulantes Operieren
  • Richtlinienpsychotherapie Kap. 35.2 EBM
  • Präventionsleistungen und Schutzimpfungen
  • Dialyse-Sachkosten
  • Belegärztliche Leistungen
  • Strahlentherapeutische Leistungen
  • Probatorik (nur Fachgruppen § 87b SGB V)
  • Nephrologische Leistungen
  • Hautkrebsscreening und Excisionen
  • Leistungen der Sondervereinbarungen

Der Anteil der EGV betrug im Jahr 2015 im Schnitt ein Drittel der Gesamtvergütung.

Im Jahr 2015 stieg die EGV im Vergleich zum Vorjahr, was hauptsächlich durch neue Leistungen aus Sonderverträgen, zusätzliche Förderung und Steigerungen in den EGV-Leistungsbereichen, hauptsächlich Ambulantes Operieren und Psychotherapie, begründet ist.

In den Honorarverhandlungen konnte die KV Hessen zusätzlich 2.750.000 Euro je Quartal für förderungswürdige Leistungen verhandeln mit dem Ziel, die Inanspruchnahme zu erhöhen und somit die Versorgung zu stärken. Der aktuelle Katalog umfasst 53 förderungswürdige Leistungen, die als Zuschläge ggf. quotiert vergütet werden. 

Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung 

Die Leistungen des EBM bzw. Leistungen aus Sondervereinbarungen, die der MGV zugeordnet sind, unterliegen einer Mengenbegrenzung und werden ggf. quotiert vergütet. 

Die Höhe der MGV richtet sich nach einem im Voraus mit den Krankenkassen vereinbarten Pauschalbetrag je hessischen Versicherten. Einflussgrößen auf die MGV sind z.B. der Orientierungspunktwert, die Anzahl der in Hessen wohnenden GKV-Versicherten und Morbidität/Demografie in Hessen („Schieberegler“).

Der bundeseinheitlich vereinbarte Orientierungs-punktwert lag in 2015 bei 10,2718 Cent (+ 1,4 Prozent gegenüber dem Vorjahr). In Hessen konnte in den Honorarverhandlungen wie in 2014 eine regionale Erhöhung des Orientierungspunktwertes um zusätzlich 1,1 Prozent mit den Krankenkassen vereinbart werden.

Honorarverteilung

Die Verteilung der Gesamtvergütung wird im Honorarverteilungsmaßstab (HVM) geregelt, die entsprechenden Vorgaben werden von der Bundesebene und den regionalen Gremien getroffen.
Im Bereich der extrabudgetären Gesamtvergütung werden die von den Vertragsärzten und Psychotherapeuten erbrachten Leistungen zu 100 Prozent von den Krankenkassen vergütet.
Die Honorarverteilung der begrenzten, morbiditätsbedingten Gesamtvergütung gestaltet sich dagegen komplexer.
Übersteigen die tatsächlich erbrachten Leistungen der Vertragsärzte die zur Verteilung stehende MGV (Budget), kann nur ein quotiertes Honorar vergütet werden.
Zur Verteilung der MGV in die einzelnen Budgets innerhalb der MGV sind nach den Vorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Honorarverteilung Grundbeträge zu bilden.

Diese sind:

  • Grundbetrag Labor
  • Grundbetrag Ärztlicher Bereitschaftsdienst (ÄBD)
  • Grundbetrag für die hausärztliche Versorgungsebene
  • Grundbetrag für die fachärztliche Versorgungsebene

Im Fachärztlichen Grundbetrag sind zusätzlich Budgets zur Vergütung der

  • Pauschale für fachärztliche Grundversorgung (PFG) und
  • Leistungen des genetischen Labors

zu bilden.

Die Anteile der Grundbeträge an der MGV stellen sich in 2015 wie folgt dar:

Bei Überschreitung (Anforderung ist größer als das zur Verteilung stehende Budget) in den Grundbeträgen PFG und genetisches Labor werden die Leistungen quotiert vergütet. Unterschreitet die Anforderung das zur Verfügung stehende Budget, werden die „nicht ausgeschöpften Gelder“ der fachärztlichen Versorgungsebene zugeführt.
In den Grundbeträgen ÄBD und Labor erfolgt keine Quotierung. Über- oder Unterschreitungen dieser Grundbeträge werden der haus- und fachärztlichen Versorgungsebene zugeführt (KBV-Vorgaben Teil B, Pkt. 7.1 und 7.2).

Vorwegleistungen

Nach Verteilung der MGV in die einzelnen Grundbeträge stehen somit auch die Verteilungsvolumen für die haus- und fachärztliche Versorgungsebene fest. Bevor sich nun jedoch die Budgets für Regelleistungsvolumen (RLV), qualifikationsgebundene Zusatzvolumen (QZV) und freie Leistungen (frL) ergeben, werden in den Versorgungsebenen Rückstellungen (z.B. für schwebende Verfahren, Honorarkorrekturen und Praxisnetze) und Verteilungsvolumen gebildet sowie die so genannten Vorwegleistungen vergütet.

Vorwegleistungen in der haus- und fachärztlichen Versorgungebene sind:

  • Innerhalb der MGV vergütete Kostenpauschalen des Kap. 40 EBM
  • Haus- und Heimbesuche

In der fachärztlichen Versorgungebene gibt es weitere Vorwegleistungen:

  • Pathologische Leistungen Kap. 19 EBM
  • Restliche (nicht extrabudgetäre) Leistungen der psychotherapeutischen Fachgruppen

Bei den Vorwegleistungen werden die Kostenpauschalen des Kap. 40 EBM zu 100% vergütet, in den anderen Leistungsbereichen erfolgt eine Quotierung, wenn die Anforderung das Budget überschreitet. Unterschreitungen der Vorwegleistungen werden zur Stützung der unteren Quote für die das RLV/QZV überschreitenden Leistungen genutzt.

Weiterhin werden an dieser Stelle Verteilungsvolumen für Fachgruppen ohne RLV und Ermächtigte sowie für die das RLV überschreitenden Leistungen („untere Quote“) gebildet.

Eine Besonderheit in der fachärztlichen Versorgungsebene bilden die

  • Narkosen bei zahnärztlicher Behandlung von Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung oder schwerer Dyskinesie

Diese Leistungen werden zu 100% aus den fachgruppenspezifischen Verteilungsvolumen der die Leistungen abrechnenden Fachgruppen vergütet.

Auch für den Aufschlag bei Kooperation in Berufsausübungsgemeinschaften (BAG-Aufschlag) wird ein Verteilungsvolumen bereitgestellt.

RLV, QZV und freie Leistungen

Nach Festlegung der Verteilungsvolumen für die Vorwegleistungen steht die für RLV, QZV und freie Leistungen zur Verfügung stehende MGV (Verteilungsvolumen) für die haus- und fachärztliche Versorgungsebene fest.
Die Verteilungsvolumen in einer Versorgungsebene werden anhand des Fachgruppenanteils am abgerechneten Leistungsbedarf des Basisjahres auf die zur Versorgungsebene zugeordneten Fachgruppen aufgeteilt (fachgruppenspezifisches Verteilungsvolumen).

Innerhalb einer Fachgruppe erfolgt im nächsten Schritt die Aufteilung des Verteilungsvolumens auf RLV, QZV und freie Leistungen. Auch dazu wird wiederum der Anteil des angeforderten Leistungsbedarfes des Basisjahres herangezogen.

Der Fachgruppenfallwert für RLV bzw. QZV ergibt sich nach Division durch die RLV-relevante Behandlungsfallzahl im aktuellen Quartal.

Darstellung am Beispiel der hausärztlichen Versorgungsebene:

Durch Bezug auf die aktuelle Fallzahl wurde erreicht, dass die Höhe und Verteilung der RLV der tatsächlichen Inanspruchnahme in diesem Quartal entspricht.
Ist der errechnete RLV-Fallwert einer Fachgruppe kleiner als der mittlere, gewichtete Wert der Grund- oder Versichertenpauschalen dieser Fachgruppe, wird der RLV-Fallwert zu Lasten des restlichen Verteilungsvolumens für QZV und freie Leistungen auf den Wert der Grund- bzw. Versichertenpauschalen gestützt.
Für freie Leistungen wird das Budget nicht als Fallwert, sondern als Verteilungsvolumen zur Verfügung gestellt. Dies hat zur Folge, dass bei Überschreitung des Verteilungsvolumens quotiert vergütet wird, während zwischen RLV und QZV verrechnet werden kann. Nicht ausgeschöpftes Volumen wird dem entsprechenden RLV-Verteilungsvolumen der Fachgruppe im Folgejahr zugeführt.
Überschreiten die Ärzte einer Praxis ihre RLV und QZV in Summe erfolgt eine quotierte Vergütung der überschreitenden Leistungen („untere Quote“).

Das RLV eines Arztes ergibt sich aus der Multiplikation des Fachgruppen-RLV-Fallwertes mit seiner individuellen RLV-relevanten Behandlungsfallzahl im aktuellen Abrechnungsquartal.
Weitere Einflussgrößen auf das RLV sind die Faktoren für Altersstruktur, Fallwertabstaffelung und Kooperation (BAG-Aufschlag).  

Fallwertabstaffelung

Wenn ein Arzt im aktuellen Quartal mehr Fälle abgerechnet hat, als der Durchschnitt der Fachgruppe im Aufsatzquartal, werden die RLV-Fallwerte innerhalb der Überschreitung wie folgt abgestaffelt:

  • 25Prozent Abschlag auf den Fallwert bei Überschreitung der Fallzahl der Fachgruppe zwischen 150-170 Prozent
  • 50Prozent Abschlag auf den Fallwert bei Überschreitung der Fallzahl der Fachgruppe zwischen 170-200 Prozent
  • 75 Prozent Abschlag auf den Fallwert bei Überschreitung der Fallzahl der Fachgruppe von mehr als 200 Prozent

Bei bestehender Fachidentität mehrerer Ärzte innerhalb einer Praxis (BAG) wird zunächst eine Verrechnung deren Fälle vorgenommen, bevor die Fallwertabstaffelung wirksam wird.

Altersstrukturquote

Mit der Altersstrukturquote wird die Morbiditätsstruktur der behandelten Patienten des Arztes gegenüber der Fachgruppe (FG) abgebildet. Behandelt der Arzt in den Altersklassen mit hohem Leistungsbedarf mehr Patienten als der FG-Durchschnitt, ergibt sich eine Altersstrukturquote >1. Behandelt der Arzt in den Altersklassen mit geringem Leistungsbedarf mehr Patienten als der FG-Durchschnitt, ergibt sich eine Altersstrukturquote <1.

BAG-Aufschlag

Auch bei Berufsausübungsgemeinschaften (BAG) werden die RLV je Arzt ermittelt. Die Zuweisung der Regelleistungsvolumina bei einer BAG erfolgt praxisbezogen. Dabei ergibt sich die Höhe des Regelleistungsvolumens einer Arztpraxis aus der Addition der Regelleistungsvolumen je Arzt, die in der Arztpraxis tätig sind.

Für die gemeinsame Behandlung der Patienten gibt es einen Budgetaufschlag:

Entwicklung der unteren Quote

Zur Vergütung der Leistungen, die das RLV/QZV überschreiten, steht in der haus- und fachärztlichen Versorgungebene ein Verteilungsvolumen zur Verfügung.
Zur Stärkung der fachärztlichen Grundversorgung wurde das für die überschreitenden Leistungen der Fachärzte zur Verfügung stehende Budget in den letzten Quartalen sukzessive von 2 auf 5 Prozent des Verteilungsvolumens im Grundbetrag erhöht und zusätzlich mit 550.000 Euro pro Quartal gestützt. Für die Hausärzte stehen 2 Prozent des Verteilungsvolumens im Grundbetrag für die untere Quote zur Verfügung.
Unterschreiten die Haus- bzw. Fachärzte in Summe ihr Verteilungsvolumen RLV/QZV, stützen diese nicht ausgeschöpften Volumen ebenfalls die untere Quote.

Honorar

Betrachtet man die Honorarverteilung im Ergebnis ist festzustellen, dass sich das Honorar eines Arztes / Psychotherapeuten aus mehreren Bestandteilen zusammensetzt.

Speziell durch die in den Honorarverhandlungen der letzten Jahre erreichten zusätzlichen Gelder z.B. für die förderungswürdigen Leistungen oder neue EGV-Leistungen konnte in der Honorarverteilung eine hohe Planungssicherheit für die hessischen Ärzte und Psychotherapeuten erreicht werden.


einen Moment bitte