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Liebe Mitglieder, wer gehört werden will, muss sein Gegenüber kennen. Wir verstehen uns als Kommunikations-Manager. Mitglieder erwarten von uns andere Informationen als Kollegen oder Journalisten. Daher schreiben wir zielgruppengerecht in „Auf den Punkt“, für die interne Kommunikation oder für Tageszeitungen und andere Medien.

Petra Bendrich,
Kommunikation,
stellv. Pressesprecherin

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Rundschreiben der KV Hessen 2016

Informationen zur Versorgung von Heimbewohnern: Mustervertrag macht EBM-konforme Abrechnung möglich

25.10.2016

Rundschreiben vom 25. Oktober 2016 an alle Hausärzte und ausgewählte Fachärzte im
Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen, 

die Versorgung von Heimbewohnern ist seit langem ein wichtiges, aber auch mit vielen Unsicherheiten behaftetes Tätigkeitsfeld vieler Hausärzte und einiger Facharztgruppen. Bereits 2014 hatten sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband im Zuge der Umsetzung des § 119b Abs. 2 SGB V auf die Anlage 27 zum Bundesmantelvertrag (BMV) geeinigt, in der die Rahmenbedingungen für eine standardisierte und qualitätsgesicherte Zusammenarbeit zwischen Ärztinnen und Ärzten sowie stationären Pflegeheimen definiert sind. In diesem Zusammenhang wurde von der KBV auch ein Musterkooperationsvertrag entwickelt, den Ärztinnen und Ärzte zum Abschluss einer Vereinbarung mit Pflegeeinrichtung nutzen konnten. 

EBM-Änderung macht neuen Musterkooperationsvertrag notwendig

Durch eine Neuregelung im EBM ist es seit 1. Juli 2016 möglich, für die Versorgung von Patienten in stationären Pflegeheimen eine extrabudgetäre Vergütung zu erzielen. Abgerechnet wird gegenüber der KV Hessen, Voraussetzung ist allerdings, dass ein Antrag bei der KV gestellt und dieser positiv beschieden wird. Der ursprünglich dafür von der KBV zur Verfügung gestellte Musterkooperationsvertrag wurde noch nicht auf die neuen EBM-Änderungen hin angepasst, so dass die KVH dies nun übernommen hat. Über die Änderungen hatten wir bereits in der Ausgabe 4 von „Auf den Punkt“ berichtet. 

Wir raten Ihnen, sich für Vereinbarungen mit Pflegeheimen am hessischen Musterkooperationsvertrag zu orientieren, nur dann besteht für Sie aus unserer Sicht weitestgehende Rechtssicherheit und eine problemlose Abrechnung gegenüber der KVH ist damit möglich. Der Vertrag ist im Internet zu finden unter: www.kvhessen.de/fuer-unsere-mitglieder/recht-und-vertrag/land/pflegeheime/ 

Formal handelt es sich bei dem Mustervertrag um ein unverbindliches Muster, Sie können also selbstverständlich auch andere Verträge zur Kooperation schließen. Unbedingt zu beachten ist indes, dass der Vertrag den im Bundesmantelvertrag definierten Vorgaben BMV, Anlage 27, entspricht.  

Was regelt der Vertrag und was müssen Sie beachten?

Im Vertrag werden zwischen den beteiligten Ärzten (Haus- oder Facharzt) und den Pflegeheimen die Details der Zusammenarbeit geregelt, dazu gehören beispielsweise Fragen rund um regelmäßige Visiten und Erreichbarkeitsregelungen bis 22 Uhr sowie Urlaubsvertretungen und Erreichbarkeiten nach 22 Uhr und am Wochenende. Wichtig in diesem Zusammenhang ist, dass vereinbarte Erreichbarkeitszeiten auch tatsächlich wie vertraglich fixiert eingehalten werden und nicht beispielsweise ab 19 Uhr ein Verweis auf den Bereitschaftsdienst erfolgt. Außerdem werden im Vertrag Maßnahmen für eine enge, kooperative und vertrauensvolle Zusammenarbeit zwischen der Pflegeeinrichtung und den vertragsschließenden Ärzten festgelegt.  

Um Leistungen des Kapitels 37 EBM abrechnen zu können, reicht ein formloser Antrag bei der KV Hessen, dem Sie eine Kopie des geschlossenen Vertrages beifügen sollten. Richten Sie diesen Antrag bitte an das „Team Antragsverfahren“ bei der KVH. 

Bitte beachten Sie, dass selbst die Verwendung des Musterkooperationsvertrages keine Garantie gegen etwaige Beanstandungen durch die hessischen Krankenkassen darstellt. Es handelt sich bei diesem Muster um einen Service Ihrer KVH, der dieses Restrisiko aus unserer Sicht zwar minimiert, aber nicht völlig ausschließt, denn auch auf Bundesebene gibt es kein mit der Kassenseite abgestimmtes Verfahren. Deshalb raten wir dringend davon ab, den § 119b SGB V oder die Anlage 27 BMV freihändig zu interpretieren. 

Bei Fragen stehen Ihnen die Berater der BeratungsCenter der KV Hessen gerne zur Verfügung.

 

Mit besten kollegialen Grüßen                                                                

                                                                                                                                                                                                                                                     

Frank Dastych                                                             Dr. Günter Haas
Vorstandsvorsitzender                                                 stv. Vorsitzender


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