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Liebe Mitglieder, Qualitätssicherung gehört zu den wichtigsten Aufgaben in der ambulanten Versorgung. Um die Qualität der medizinischen Leistungen abzusichern, bedarf es unterschiedlicher Verfahren: von der Genehmigung bis hin zur QS-Prüfung. Wir unterstützen Sie gerne bei Fragen zu den benötigten Qualifikationen und Voraussetzungen. Sprechen Sie uns jederzeit an.

Heike Morbitzer,
Qualitätssicherung Substitution und HIV

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Qualitätssicherung und Genehmigungspflicht

Apherese

03.01.2017

Hier finden Sie den Kontakt zu Ihrer Ansprechpartnerin Maria Kazantsidou sowie alle weiteren Infos und Downloads. Vermutlich können wir einige Ihrer Fragen mit unseren Hinweisen auf dieser Seite vorab beantworten.

Die Infos beziehen sich auf Apheresen als extrakorporales Hämotherapieverfahren.

Maria Kazantsidou
Tel: 069 24741-6522
Fax: 069 24741-68819
E-Mail: dialyse(at)kvhessen.LÖSCHEN.de

Kassenärztliche Vereinigung Hessen
Qualitätssicherung Apherese
Europa-Allee 90
60486 Frankfurt

Wo ist die Genehmigung der Apheresebehandlung festgelegt?

Die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung (Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung) in der derzeit geltenden Fassung regelt die Voraussetzungen zur Durchführung und Abrechnung von Apheresen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung sowie die Überprüfung und Genehmigung der Behandlungsindikation im Einzelfall. Die Richtlinie wurde mit Gültigkeit ab 3. Oktober 2014 geändert. Den Link zur aktuellen Version, den Beschluss zu den Änderungen sowie ein Infoschreiben mit Hinweisblatt zu den Änderungen finden Sie am Ende der Seite.

Wann dürfen Sie eine Apheresebehandlung durchführen?

Sie können Apheresen in der vertragsärztlichen Versorgung erst dann durchführen und abrechnen, sobald wir Ihnen die Genehmigung dafür erteilt haben. Hierfür müssen Sie das vollständig ausgefüllte und unterschriebene Antragsformular bei uns einreichen sowie die fachliche Befähigung nach § 2 der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung nachweisen.

Müssen Sie für jeden einzelnen behandlungsbedürftigen Patienten einen Antrag stellen?

Für jeden Einzelfall, d. h. für jeden Patienten, müssen Sie einen Erstantrag oder Verlängerungsantrag auf Apheresebehandlung bei der Kassenärztlichen Vereinigung stellen. Bitte reichen Sie Verlängerungsanträge rechtzeitig bei uns ein – also mindestens zwei Monate vor Ablauf der Kostenübernahme durch die Krankenkasse. Nur so ist gewährleistet, dass die Apheresebehandlung ohne Unterbrechung fortgesetzt werden kann.

Welche Indikationen müssen für eine Apheresebehandlung erfüllt sein?

Die Indikationen, die zur Durchführung von Apheresen vorliegen müssen, sind in § 3 der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung genau definiert.

Welche Unterlagen müssen Sie dem Antrag auf Apheresebehandlung beifügen?

Vor Indikationsstellung müssen Sie eine ergänzende kardiologische bzw. angiologische und lipidologische Beurteilung des Patienten einholen. Diese ergänzende Beurteilung darf nicht durch den Arzt erfolgen, an den bei bestätigter Indikation zur Durchführung der Apherese überwiesen wird. Diese Beurteilungen haben Sie dem Antrag auf Apheresebehandlung in Kopie beizufügen.

Wie erfolgt die Prüfung des Antrages auf Apheresebehandlung nachdem Sie Ihn bei der KV Hessen eingereicht haben?

Wenn die vollständigen Unterlagen bei uns im Haus vorliegen, wird der Antrag zur gutachterlichen Stellungnahme an die Apherese-Kommission weitergeleitet. Das von der Kommission erstellte Endgutachten wird von uns an den behandelnden Arzt sowie an die betreffende Krankenkasse des Versicherten weitergeleitet.

Wer genehmigt die Kostenübernahme der Apheresebehandlung?

Bitte beachten Sie, dass die Durchführung und Abrechnung der Apherese erst dann zulässig ist, wenn die leistungspflichtige Krankenkasse dem Versicherten einen Leistungsbescheid erteilt, d. h. die Kostenübernahme genehmigt hat. Die Genehmigung durch die Krankenkasse wird i. d. R. befristet auf 1 Jahr erteilt.

Wie erfolgt die Abrechnung der Apheresebehandlung?

Die Apheresebehandlung wird mit den Gebührenordnungs-Ziffern 13620 (LDL-Apherese) oder 13622 (Lp-a-Apherese) abgerechnet. Zusätzlich zu diesen Behandlungsziffern können die anfallenden Sachkosten der Behandlung abgerechnet werden. Die hessenspezifische Gebührenordnungs-Ziffer zur Abrechnung der Sachkosten zur Gebührenordnungs-Ziffer 13620 lautet 90405 (für Betriebskrankenkassen und Knappschaft) und 90406 (IKK, LKK, KK Gartenbau).

Bitte beachten Sie, dass die Abrechnung der Sachkosten für Versicherte der Ersatzkassen und der AOK direkt mit der jeweiligen Krankenkasse und nicht über die KV Hessen erfolgt. Die Abrechnung der Sachkosten bei isolierter Lp(a)-Erhöhung dagegen erfolgt für alle Kassenarten über die KV Hessen. Bis zu welcher Höhe die Sachkosten von den Krankenkassen übernommen werden, entnehmen Sie bitte der aktuellen Veröffentlichung der Hessenspezifischen Abrechnungsnummern.


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